Повреждение связок

Анатомические особенности и механизмы травмы

Связки, как и сухожилия, состоят из волокон коллагена. Коллаген — основной структурный белок соединительной ткани, который обеспечивает прочность, эластичность, гибкость¹.

Связочный аппарат травмируется²:

• при нарушении техники выполнения упражнений;
• из-за чрезмерной нагрузки;
• по причине недостаточной длительности восстановительного периода.

Чаще всего страдает место перехода мышцы в сухожилие, а также место прикрепления связок и суставных капсул к костям. Наиболее типичные локализации поражения — область локтевого сустава и верхней части руки, тазобедренного, коленного сочленения, голеностопа, ахиллова сухожилия, паховых связок².

Нагрузка действует на связочный аппарат через три основных механизма²:

• растяжение;
• сдавление;
• трение.

Растяжению обычно подвергаются те сухожилия, которые передают большие усилия. Например, сила, действующая на ахиллово сухожилие, может в 12,5 раза превышать массу тела. Многократные повторные растяжения сухожилия даже в пределах физиологического диапазона приводят к накоплению микротравм, на восстановление после которых может потребоваться до нескольких недель. Сухожилия и связки получают меньше крови, чем мышцы, поэтому им требуется больше времени на восстановление после травмы. Микротравмы сопровождаются разрывом коллагеновых волокон и капилляров, появлением трещин, гибелью клеток².

Сухожилия подвергаются трению в тех местах, где они огибают костные структуры, например, в области лодыжек. Кроме того, сухожилия и связки могут сдавливаться в узких пространствах, ограниченных жесткими структурами. Постоянное сдавление и трение связочного аппарата может привести к изменению механических свойств сухожилий и связок. Коллагеновые волокна в их составе утрачивают свою эластичную структуру, прочность, легче повреждаются².

Классификация травм

Травма бывает острой при толчке, ударе, резком движении во время максимального натяжения связочно-сухожильного аппарата. Однако чаще всего имеет место хроническая травма, когда из-за перенапряжения и однообразных нагрузок в связочных волокнах накапливаются микротравмы².

При острой травме возникает разрыв. Он бывает частичным, когда от кости отделяется только часть сухожилия или связки, или полным, когда сухожилие полностью отрывается от кости, разрываются связочные волокна и кости расходятся¹.

При хронической травме изменения в связочно-сухожильном аппарате классифицируются по стадиям²:

• острый тендинит;
• хронический тендинит;
• тендиноз;
• разрыв.

Классификация травм учитывается специалистом при подборе терапии и определении прогноза длительности реабилитации.

Признаки и симптомы

Клиника травмы связочно-сухожильного аппарата включает болезненность, отек, боль при нагрузке, потерю суставной стабильности и подвижности. Специфические признаки зависят от локализации повреждения^2,3.

При растяжении паховых связок клиника зависит от степени²:

• Легкая. Появляется небольшой дискомфорт в паху, болевые ощущения при ходьбе и другой физической активности. Подвижность бедра при этом не ограничена.
• Средняя. Боль умеренная, усиливается во время движения. Некоторые физические нагрузки, например, бег, прыжки, махи ногами, приседания, становятся невыполнимы. Иногда в паховой области появляются отеки и синяки.
• Тяжелая. Боль сильная, сохраняется в покое, возникают спазмы мышц. В паховой области развиваются отеки и гематомы. Такое состояние может сопровождаться разрывом связочного аппарата.

При острой форме растяжения сильная боль в паху возникает внезапно, может распространяться на внешнюю часть бедра и низ живота. В месте растяжения ограничена подвижность, развивается отек. При подострой форме клиника менее выражена².

При травме связочного аппарата коленного сустава пациенты жалуются на боль разного характера и интенсивности, прощупывание области колена болезненно. Движения в колене резко ограничены, сустав отечен, иногда в нем слышны щелчки, хруст, нарушена стабильность. Боль в колене может провоцироваться ходьбой, спуском или подъемом по лестнице, бегом. Пациент старается не опираться при ходьбе на больную ногу, щадит ее³.

При травме связочного аппарата голеностопного сустава клиника зависит от тяжести повреждения по степеням⁴:

1. Местная болезненность и незначительный отек, подвижность голеностопа нарушена несильно, стабильность сохранена.
2. Болезненность значительная, умеренный отек и боль при нагрузке, подвижность и стабильность сустава нарушены — нога в голеностопе отклоняется наружу.
3. Полный разрыв связок. Пациент неспособен переносить нагрузку, голеностоп отечен, стабильность полностью нарушена — стопа завернута внутрь. Выраженная боль или нарушение функции нервов.

Диагностика

Для диагностики повреждений связочно-сухожильного аппарата врач проводит подробный опрос, выясняет, какая была травма, осматривает поврежденную конечность, назначает дополнительное обследование. При осмотре специалист прощупывает сустав, а также проводит диагностические тесты^3,4.

Инструментальная диагностика позволяет увидеть повреждение связочного аппарата, а также оценить состояние близлежащего сустава, что важно для обнаружения сопутствующей патологии. Из инструментальных методов применяются^3,5:

• рентгенография (для исключения перелома);
• УЗИ;
• МРТ.

Наиболее точным методом диагностики при травмах связок считается МРТ. Метод является неинвазивным, позволяет выявить нарушение целостности волокон, оценить близлежащие хрящи и кости, увидеть сопутствующую патологию³.

При необходимости оперативного лечения могут быть назначены подробные лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, исследование мочи, анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис, коагулограмма³.

Сроки восстановления

Зависят от тяжести повреждения. При легком растяжении сроки лечения и восстановления работоспособности могут составлять от 1 до 4 недель⁶. При надрыве и разрыве сроки восстановления будут дольше, они зависят от⁶:

• вида лечения (оперативное или консервативное);
• периода иммобилизации (до 8 недель);
• периода реабилитации.

Например, при разрыве крестообразных связок коленного сустава минимальные сроки реабилитации составляют 5-6 месяцев, при серьезной травме голеностопа — 3-5 месяцев и т. д. При заживлении и сращивании концов связочных волокон образуется соединительная ткань низкого качества. Потому процессы реабилитации не заканчиваются только восстановлением целостности связки, нужно время для полного восстановления ее характеристик: жесткости, эластичности, устойчивости к нагрузкам. Этот процесс продолжается до 1 года или даже нескольких лет⁷. Подробнее о сроках реабилитации расскажет специалист.

Реабилитация после повреждений

Делится на первую помощь и дальнейшее лечение. Для уменьшения отека и воспаления конечности нужен⁴:

• покой;
• холод;
• компрессия;
• приподнятое положение.

Для охлаждения в первое время можно использовать пузыри со льдом, гелевые компрессы с температурой от 2 до 5 °С. Продолжительность охлаждения — 10-20 минут, кратность использования — 5 и более раз в день. Наряду с обезболиванием метод снижает температуру кожи и мышц — обмен веществ и кровоток в охлажденных тканях замедляются, уменьшаются воспаление и отек. Эффект охлаждения усиливает наложение тугой повязки.

В первые дни после травмы применяют препараты для облегчения боли из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)⁴. Выраженным обезболивающим эффектом из данной группы обладает кеторолак. При повреждении связочно-сухожильного аппарата показано применение Кеторол^® геля. Это единственный в России препарат кеторолака для наружного применения в форме геля.

Преимущества Кеторол^® геля^8,9:

• Может оказывать выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие.
• Улучшенное проникновение действующего вещества через кожу благодаря «проводнику» диметилсульфоксиду.
• Способствует уменьшению припухлости суставов, что дает возможность постепенно увеличивать объем движений.

При нанесении на кожу Кеторол^® гель не вызывает фотоаллергических реакций на солнечное излучение.

Как правило, в острой стадии требуется покой конечности⁴. Нежелательно наступать на травмированную ногу или нагружать поврежденный сустав. Это может усугубить травму, так как сустав нестабилен, или отсрочить реабилитацию. Также не рекомендуется прогревать место повреждения в первые несколько дней после травмы. Прогревание стимулирует кровоснабжение тканей, таким образом, возможно усиление отека и боли. Наоборот, может иметь место рекомендация охлаждать поврежденную конечность⁴.

После оказания первой помощи необходимо провести дальнейшее лечение и реабилитацию. Коллагеновые волокна должны восстановить свою эластичность. На время терапии необходимо обеспечить максимальный покой и по возможности ограничить подвижность в суставе. Во время восстановления запрещено заниматься спортом. Любые физические нагрузки, затрагивающие место повреждения, дополнительно травмируют связочные волокна, что делает выздоровление более длительным.

Через 1-2 недели после начала лечения специалист может назначить физические упражнения и физиотерапию, массаж, аппаратные методики⁴. До нормализации походки для передвижения по показаниям используют костыли⁵.

После растяжения связочный аппарат остается ослабленным в течение длительного времени, сустав становится нестабильным. Поэтому при растяжении связочного аппарата назначаются реабилитационные упражнения, направленные на укрепление окружающих мышц. Они помогают поддержать стабильность сустава, пока связки восстанавливаются¹.

При тяжелых разрывах может потребоваться хирургическое лечение для восстановления соединения разорванной связки или сухожилия с костью. Подробнее о лечении расскажет специалист.

После вмешательства конечность должна быть избавлена от нагрузок и находиться в определенном положении. Фиксация сустава необходима для правильного восстановления. Это способствует защите сустава, обеспечивает ему покой, стабилизирует. Для этого в течение нескольких недель после повреждения связок или операции пациент носит гипс или бандаж/ортез¹.

Локальные особенности: колено и голеностоп

Разрывы связочного аппарата коленного сустава — это одна из наиболее тяжелых и частых внутрисуставных травм. Встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Чаще всего колено повреждается при занятиях горными лыжами, футболом, баскетболом³.

Коленный сустав имеет несколько связок³:

• Передняя крестообразная. Соединяет бедренную и большеберцовую кость спереди.
• Задняя крестообразная. Связывает бедренную и большеберцовую кость сзади.
• Медиальная коллатеральная. Стабилизирует коленный сустав с внутренней стороны ноги.
• Латеральная коллатеральная. Поддерживает сустав с внешней стороны, соединяя бедренную и малоберцовую кость.

Зачастую травмируется передняя крестообразная связка, чаще у женщин и людей с вальгусным положением коленных суставов (Х-образные конечности). Лечение применяется чаще всего хирургическое, так как добиться стабильности коленного сустава при разрыве связок только консервативными методами может быть затруднительно. Подробнее о необходимости операции нужно говорить со специалистом³. По показаниям проводится пластика и реконструкция связки, затем — реабилитация.

Травмы голеностопа — самые частые среди спортивных повреждений нижней конечности. До 75% повреждений в голеностопном суставе приходится на связочный аппарат, в 90% случаев травмируются наружные связки⁴.

Малоберцовая кость голени соединяется с костями стопы тремя связками с наружной стороны⁴:

• передней таранно-малоберцовой;
• пяточно-малоберцовой;
• задней таранно-малоберцовой.

Среди повреждений наружных связок 90% составляют разрывы именно наиболее слабой передней таранно-малоберцовой связки. Травму можно получить при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол), танцами, в момент приземления при прыжках с парашютом. В быту растяжение голеностопа происходит при хождении на высоких каблуках⁴.

Связки голеностопного сустава могут срастись самостоятельно. В большинстве случаев легкие растяжения лечатся покоем и затем лечебной физкультурой без операции. При средней степени может потребоваться наложение шины. При тяжелой степени требуется гипсование или операция, затем проводится реабилитация⁵. Подробную информацию можно узнать во время приема у специалиста.

Профилактика

Чтобы предотвратить растяжения и разрывы связок, рекомендуется придерживаться мер безопасности и формировать полезные привычки. К ним относятся¹:

• Ношение удобной и хорошо сидящей обуви, особенно во время тренировок.
• Достаточное время на восстановление, что позволяет мышцам расслабиться и предотвращает травмы от перенапряжения.
• Укрепление мышц для улучшения состояния сухожилий и поддержки суставов.
• Постепенное увеличение частоты, интенсивности и продолжительности тренировок, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на связочно-сухожильный аппарат.

Перед каждым занятием в тренажерном зале, пробежкой очень важно делать растяжку мышц и разработку суставов. Несколько несложных упражнений помогают разогреть мышцы и подготовить их к физической нагрузке. В процессе тренировки нужно обращать внимание на плавность выполняемых движений без резких рывков и поворотов². О перенесенной травме нужно сообщить тренеру, чтобы он рассказал о правилах разминки подробнее.

Чтобы избежать повторных травм, рекомендуется исключать занятия некоторыми видами спорта. Например, в течение нескольких лет после травмы, пока продолжается реабилитация, не рекомендуются игровые виды спорта (футбол, баскетбол, волейбол), теннис².